广义而言,发生在直肠的炎症均可称为直肠炎。常见的直肠炎主要表现为肛门下坠感、腹泻、里急后重;血便、黏液便或黏液血便。直肠炎轻者仅黏膜发炎,重者炎症累及黏膜下层、肌层,甚至直肠周围组织;有时只是部分直肠受累,有时直肠全部甚或累及肛门。急性直肠炎长期不愈,则变为慢性直肠炎。病因1.异物损伤最为常见的病因是直肠内异物损伤。未消化的骨片、木片或其他带有锐利角的各种异物可直接损伤直肠黏膜而发生直肠炎。此外,严重便秘时的坚硬粪块,可引起直肠炎甚或溃疡。2.中毒与感染重金属(汞、砷等)中毒或者发生以胃肠道损伤为主要特征的传染病时,常常并发直肠炎。3.局部炎症刺激长期局部炎症刺激如慢性细菌感染(慢性痢疾)、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。4.性病所致不洁性交,使肛门部患了尖锐湿疣或乳头状纤维瘤,长期摩擦刺激,可引起直肠炎变。5.免疫功能异常人体免疫功能调节异常可引发慢性非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩病等。6.痔疮、肛瘘、肛裂、化脓性汗腺炎、毛囊炎等长期刺激肛门皮肤,也可累及直肠下段引起炎变。7.血吸虫感染直肠黏膜长期受沉积虫卵刺激,产生坏死、脱落,从而导致炎变。8.其他感染如梅毒(性传播疾病)、病毒(单纯性疱疹或巨细胞病毒)及衣原体感染;抗生素相关性直肠炎症等。9.放射性照射由于局部放射性治疗(前列腺癌、宫颈癌)可引致直肠炎症。临床表现由于病因不同,临床表现不尽相同。1.便血直肠出血或直肠排出黏液、黏液血便。2.肛门直肠疼痛由淋病、单纯疱疹或巨细胞病毒引起的直肠炎可伴有强烈的肛门直肠疼痛。3.腹痛,便秘、腹泻或便秘与腹泻交替伴有全身症状或消化道其他部位疾患者可出现相关症状,如发热、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、肛门灼痛、排便下坠、里急后重等。检查1.肛肠镜或乙状结肠镜检查(1)急性直肠炎 黏膜充血、水肿、出血、糜烂,表面有黄色脓苔或点状溃疡;(2)慢性直肠炎 黏膜肿胀、肥厚,表面呈粗糙颗粒,有少量黏液;亦可见充血、糜烂、溃疡以及假性息肉形成等。2.涂片检查疑有淋球菌感染者,可取患者尿道分泌物或宫颈分泌物,作革兰染色,在多形核白细胞内找到革兰阴性双球菌。咽部涂片发现革兰阴性双球菌不能诊断淋病,因为其他奈瑟菌属在咽部是正常的菌群。另外对症状不典型的涂片阳性应作进一步检查。3.粪便检查阿米巴痢疾可发现阿米巴滋养体。4.培养检查痢疾杆菌、淋球菌培养是诊断的重要佐证,只要培养阳性就可确诊。5.抗体及毒素检测血清抗体检测;毒素检测。诊断1.直肠镜或乙状结肠镜检查。2.活检组织病理检查明确诊断。3.病因学诊断通过粪便、涂片或活检组织进行细菌、真菌和病毒检测;相关抗体及毒素测定等。治疗1.病因治疗由于引发直肠炎的病因较复杂,治疗原则应根据引发直肠炎的病因及疾病采取相应的治疗措施。2.对症治疗(1)灌肠 对于粪便硬块嵌顿导致的直肠炎应采取灌肠,解除粪便压迫。(2)外用膏剂 肛门直肠下坠疼痛者可给以痔疮膏(栓)。慢性直肠炎概述广义而言,凡是导致结肠的慢性炎症均可称为慢性结肠炎(chronic colitis),是一种慢性、反复性、多发性、因各种致病原因导致肠道的炎性水肿,溃疡、出血病变。狭义而言指溃疡性结肠炎。发病原因尚不十分清楚,病变局限于黏膜及黏膜下层,常见部位为乙状结肠、直肠,甚至整个结肠。本病特征是病程长,慢性反复发作,以腹痛、腹泻为主要特征,黏液便、便秘或泄泻交替性发生、时好时坏,缠绵下断,可见于任何年龄,但以20~30岁青壮年多见。病因慢性结肠炎的病因复杂,最常见的病因是非特异性结肠炎,如肠易激综合征、炎症性肠病、肠菌群失调、小肠吸收不良等。一般认为和感染、免疫遗传、环境、食物过敏、防御功能障碍及精神因素有关。1.过敏因素过敏性病变,受个体差异影响。主要是肠道性过敏,偶尔也累及皮肤。有些人对鱼类、虾、蟹、牛乳等高蛋白食物产生过敏,这些异体蛋白进入人体产生大量的组胺物质,引发过敏性反应。过敏性反应,是受致敏物质刺激,自身免疫引起的反应,激发大量免疫细胞凝聚、均集结在消化道黏膜表面,从而引起黏膜表面水肿、充血及渗液等炎症发生。2.感染因素一般认为都与感染有关,每当发病时,使用抗生素都能有不同程度控制病情和治疗的效果,说明该病有致病菌的作用。3.滥用抗生素滥用抗生素,导致肠道菌群失调,或出现耐抗生素菌株而引起的肠炎。临床表现1.慢性腹泻腹泻程度轻重不一,轻者每日排便3~4次,或腹泻便秘交替出现;重者可每1~2小时一次。部分患者可有夜间腹泻和(或)餐后腹泻。直肠严重受累时,可出现里急后重感。粪质多呈糊状,混有大量黏液,甚至带脓血。2.反复腹痛腹痛多为慢性,时轻时重,有时腹痛先于腹泻,个别人泻后痛减,有时腹痛伴有发热、恶心、腹胀、食欲减退等症状,腹痛可为脐周或左下腹。3.其他表现偶尔表现为关节炎,虹膜睫状体炎,肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对不常见,在大多数患者中本病表现为慢性、低恶性,在少数患者(约占15%)中呈急性、灾难性暴发。由于长期发作,患者往往表现为体重减轻和面色苍白,在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少的现象,在急性发作或暴发型病例中尤为明显。检查1.纤维结肠镜检诊断上主要依靠结肠镜检,因为90%~95%患者直肠和乙状结肠受累。镜检中早期病变可见肠黏膜有多发性糜烂或浅表性溃疡,可看到充血、水肿的黏膜,脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡,周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜,貌似息肉样,或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小,为明确病变范围,目前常用结肠镜作全结肠检查,同时作多处活组织检查以便与克罗恩病性结肠炎鉴别,组织活检病理诊断是慢性结肠炎的“金标准”。2.气钡灌肠双重对比造影在钡灌造影中可见到结肠袋消失,肠壁不规则,假息肉形成以及肠腔变细、僵直。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查,而应作腹部X线平片检查,观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。3.粪便检查大便常规见红、白细胞及少量脓细胞,检测粪毒素,并进行需氧菌和厌氧菌的培养,便培养无痢疾杆菌及阿米巴原虫,若能找到致病菌,是慢性结肠炎诊断的重要依据之一。4.血液生化检查可见电解质紊乱,常有低钾、低钠及低蛋白血症,血清蛋白可低于30g/L,白细胞计数可高达2万以上,且以中性细胞为主。诊断主要根据反复发作腹泻与腹胀,凡有腹泻或便秘与腹泻交替、里急后重伴有黏液血便要怀疑本病。肠镜、病理检查、钡灌肠有助于诊断。治疗(一)治疗原则积极寻找致病原因,保护胃黏膜、对抗病原体、消除肠毒素、改善症状、对症治疗、防治复发。慢性期以保守治疗为主,爆发型或内科治疗效果不佳的病例可采取外科手术治疗。(二)中医辨证论治1.毒热炽盛、清浊不分湿热较重,调治失宜,湿热蕴毒,阻滞中焦,清浊不分,泄泻无度,毒热入于营血,证见高热、烦渴、尿短赤、倾泻暴注或蛋花样稀便,舌质红,脉弦数或细数。治宜燥湿清热、升清止痢。方用葛根芩连汤加减。2.热盛阴耗、清浊不分因患者素体阴虚,或于产后、术后气血两伤,湿热毒邪久羁,阴血耗伤。又因大泻之后多亡阴,致使阴虚之体日衰、毒热之像日著,正虚而邪实,病情危笃。下午潮热,口干欲饮或不欲饮食,颧红,五心烦热,尿短赤,舌质红,脉数。治宜养阴透热。方用青蒿鳖甲汤加减。3.脾虚湿盛,清浊不分素体脾虚,湿困气阻,脾虚湿盛,清浊不分。神疲懒言,食少纳呆,口渴不欲饮,腹泻,稀便频作,舌苔白,脉沉细。治宜益气健脾、渗湿止泻。方用参苓白术丸加减。4.脾肾虚衰、阳虚欲脱因倾泻无度,多必亡阴,阴竭则无阳依附,致使阴竭阳脱。形寒肢冷,四肢消瘦,四肢逆冷,畏寒,腹胀腹肿,脉微欲绝。治宜温中祛寒,回阳救逆。方用四逆汤和四神汤加减。(三)西医治疗1.内科治疗(1)卧床休息和全身支持治疗 包括液体和电解质平衡,尤其是钾的补充,低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质、复方氨基酸、水溶性维生素的补充,改善全身营养状况,必要时应给予全胃肠道外营养支持,有贫血者可予输血,胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。(2)病因治疗 ①抗感染药:根据细菌培养及细菌药敏试验,选用针对致病菌的抗感染药物,如氟哌酸胶囊、环丙沙星、甲硝唑、柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂(艾迪莎、美沙拉嗪)等,或抗生素保留灌肠,如复方诺氟沙星灌肠液。②皮质类固醇:常用药为强的松或地塞米松,但目前并不认为长期激素维持可防止复发。(3)对症治疗 ①胃肠解痉药,如阿托品、普鲁本辛、硝苯地平等;②止泻药,如复方樟脑酊、思密达、洛哌丁胺等;③肠道菌群调节药,如双歧杆菌活菌制剂、双歧三联活菌制剂、乳酸杆菌等;④增加胃肠蠕动药,如吗丁啉、西沙比利等;⑤缓解便秘药,如口服果导片、外用石蜡油、开塞露等。2.外科治疗有20%~30%重症慢性结肠炎患者最终需进行手术治疗(1)手术指征 需立即进行手术的指征有:①大量、难以控制的出血;②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔,或中毒性巨结肠经几小时治疗无效者;③暴发性急性慢性结肠炎经类固醇激素治疗4~5小时,症状没有改善者;④由于狭窄引致梗阻的患者;⑤怀疑或证实有结肠癌的患者;⑥难治性慢性结肠炎反复发作恶化,慢性症状持续,营养不良,虚弱,不能工作,不能参加正常社会活动和性生活者;⑦当类固醇激素剂量减少后疾病立即恶化,以致几个月甚至几年不能停止激素治疗者;⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时;⑨严重的结肠外表现如关节炎,坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等,手术可能对其有作用。(2)手术选择 目前慢性结肠炎有四种手术可供选用。①结直肠全切除、回肠造口术;②结肠全切除、回直肠吻合术;③控制性回肠造口术;④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。预后1.本病迁延日久,不易根治,平时用药可以缓解症状,平时注意禁辛辣、饮酒、生冷油腻食物。2.用药难以控制,或者并发症较多,应考虑手术治疗。3.务必坚持治疗,直到肠镜报告正常,否则易复发。预防1.注意劳逸结合,不可太过劳累,保持良好睡眠;暴发型、急性发作和严重慢性型患者,应卧床休息。2.注意衣着,保持冷暖适宜;适当进行体育锻炼以增强体质。3.一般应进食相对清淡、柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐,补充多种维生素。勿食生、冷、高脂肪油腻及多纤维素的食物。4.注意食品卫生,避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。5.平时要保持心情舒畅,避免精神刺激,解除各种精神压力。达州市通川区中医院 肛肠科
结直肠息肉是隆起于结直肠表面的肿物,可以是腺瘤,也可以是肠黏膜的增生肥厚,在未确定病理性质前统称息肉。息肉有单发或者多发,也有遗传性或者非遗传性,其发病率在总人群中占1.6%~12.0%。达州市通川区中医院肛肠科雷庆华病因1.饮食因素常认为主要发病原因是由于高脂肪膳食和食物纤维不足引起。2.炎症刺激肠黏膜的长期慢性炎症可引起肠黏膜息肉状肉芽肿;结直肠各种炎性疾病等。3.异物或粪便刺激粪便中的残渣和异物导致大肠黏膜损伤,使肠内稳态遭到破坏,导致细胞增生或脱落速度减慢,可形成息肉状凸起。4.遗传因素可有家族遗传史。临床表现1.常见的临床表现为便血,多为鲜红色或暗红色,量少,间断性出血为主。偶有上消化道大出血,长期慢性失血可导致贫血。2.粪便改变,包括排便时间、次数的改变,以及粪便形状的改变。3.息肉较大时可引起腹痛、便秘、腹胀、腹泻等。4.直肠具有长蒂的息肉可随排便脱出肛门外。检查1.直肠指诊直肠指诊是最简便和经济的低位直肠和肛管疾病的诊断方法,用于检查肛管及直肠下段有无异常改变,可以诊断直肠内大部分息肉。2.结肠镜检查对结肠息肉具有很高的诊断价值,可以取病理活体组织检查以明确病变性质,对于直径小于2厘米的息肉具有诊断、治疗意义。3.气钡双重对比造影气钡双重对比造影为结直肠疾病最常用的检查方法,较钡剂灌肠有明显的优势,可发现较小的息肉病灶,并能对息肉的表面、形态及基底作细致地分析,提高诊断率。4.粪便隐血试验此检查对诊断结直肠息肉意义不大。诊断1.临床表现根据便血、粪便的改变(时间、次数、形态)、腹痛、息肉脱出肛门等表现可考虑本病。2.辅助检查直肠指检、结肠镜检查、气钡双重造影检查可明确诊断。治疗结直肠息肉的治疗应该建立在精确诊断的前提下,对息肉的性质、数目、分布、形态、位置和结肠外表现,以及患者年龄等作深入了解和全面评估后决定。1.结直肠息肉一经发现,均应及时予以切除。2.增生性、炎症性及错构瘤性息肉虽然很少发生恶变,但也应尽可能切除。3.大多数结直肠息肉可经内镜电凝切除。4.内镜下切除的息肉如果为恶性,恶变局限在黏膜层,切缘也比较干净,就不需要追加扩大手术;相反,则应追加手术。达州市通川区中医院 肛肠科
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低,容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔,解剖关系复杂,手术不易彻底,术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近,手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题,也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚,其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高,食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。临床表现1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细,晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。检查1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块;晚期可触及肠腔狭窄,肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离,并采取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查(MRI)了解肿瘤的部位,以及与周围邻近结构的关系,有助于术前临床准确的分期,制定合理的综合治疗的策略,例如:先手术还是先放疗?5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。诊断一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕,不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等,必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断,必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。治疗直肠癌的治疗需要以外科手术为主,辅以化疗、放疗的综合治疗。(一)手术治疗分根治性和姑息性两种。1.根治性手术(1)经腹会阴联合切除(Miles手术) 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门)。此手术切除彻底,治愈率高。(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartma手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。(二)放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌,术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。(三)化学治疗直肠癌术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者,建议术后化疗,总化疗时间为半年。(四)转移和复发病人的治疗1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。既往未行盆腔放疗的患者,盆腔内复发病灶采用放射治疗,可暂缓解疼痛症状。2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移,不论是与原发灶同时存在,还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,可先全身化疗,使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除,可达到同样的效果。对部分患者而言,即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度,则行姑息性化疗。无手术切除机会的患者,采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等,则可采用相应的姑息治疗措施,如放疗、止疼药、造瘘术等。达州市通川中医院 肛肠科
肛是肛管,裂是裂开,肛裂(anal fissure)是消化道出口从齿状线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开,形成小溃疡,方向与肛管纵轴平行,呈梭形或椭圆形,长约0.5~1.0cm,常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的后正中线。肛裂的发病率约占肛肠病的20%,多以年轻人为主,但肛裂更青睐女性,尤其是年轻女性。我国女性发病率约是男性的1.8倍,日本大肠肛门会志报告的结果是1.6倍。肛裂有急性和慢性之分,慢性肛裂由于病程长和反复发作,裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿,造成肛乳头肥大,下端皮肤呈袋状垂向下突出于肛门外,形成“前哨痔”,肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在,称为肛裂三联征。达州市通川区中医院肛肠科雷庆华病因1.大便异常肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬,此时肛门适应性较差,会使肛管裂开,有人研究发现,不仅是便秘,腹泻也会产生肛裂,可占到肛裂诱因的4%~7%。2.内括约肌痉挛肠道、肛管或肛窦的炎症刺激、酸性粪便刺激、括约肌外露、气愤紧张等异常情绪,均可引起肛门内括约肌张力高,可造成肛管静息压明显增高,如此时肛门的舒展性不够,当干硬的粪便通过时,会产生裂口。3.解剖缺陷肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙,对肛管缺乏足够的支撑,但粪便撞击时可产生裂。同时肛门动脉从两侧向中间分布,在肛门前后交叉,结果在肛门前后形成两个分布薄弱区,导致此区供血亦较差。肛管与直肠成90度角相延续,排便时肛管后壁承受压力最大,故后正中线处最易发生肛裂。临床表现肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。1.疼痛是肛裂的最主要症状,疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。一次典型的肛裂疼痛周期是:疼痛-缓解-高峰-缓解-再疼痛。排便时粪便刺激溃疡面的神经末梢,造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛,可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧,称为排便时疼痛。便后数分钟疼痛缓解,此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛,产生剧痛,持续数分钟或数小时,此时患者会坐立不安,难以承受,直至括约肌疲劳后,肌肉松弛,疼痛逐渐缓解。待到再次排便,疼痛再次发生。2.便血以排便时滴血或便后纸上擦血为主,血色鲜红,出血的多少与裂口的深浅、大小有关,但不会像痔疮一样出现喷血,很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。3.便秘很多肛裂患者本身就有便秘,一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便,久而久之引起粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,如此往复形成恶性循环。检查肛裂检查也很简单,不需要特殊设备,在肛肠科门诊即能完成。但要注意,可看,可触,但不要随便用肛镜,避免造成患者更大痛苦和肛门撕裂伤。1.看(1)看“哨兵痔” 肛裂患者一般都会在肛缘前后侧长赘皮,这在临床被形象称为“哨兵痔”,是肛裂的重要标志之一。(2)看裂口 位于肛门的前后正中位置,需要轻轻把肛门牵开才能看到。看看裂口是否新鲜,深度如何。有时会看到裂口内是白色的,这说明比较深,已经裂到内括约肌表面的筋膜组织。2.摸肛裂指诊一定要轻、缓、柔。(1)摸肛管紧张度 指套多放润滑油,轻轻放入肛管,感受肛管的紧张度,借此判断肛裂的严重程度。肛管张力过大,即使没有裂口,也应该治疗。(2)摸瘢痕组织和瘘管 瘢痕组织轻重预示肛裂的病程和预后。肛裂合并的皮下瘘也需要指诊来判断。(3)摸肛乳头 肛裂患者尽量不要用肛镜,可以用手指去检查是否有肛乳头肥大。诊断根据病史、典型临床症状和检查时所见,不难诊断。若肛裂边缘柔软、整齐,底浅无瘢痕,色淡红,易出血,表明为急性肛裂。若裂口周围有瘢痕,底深不整齐,呈灰白色,不易出血,并有“肛裂三联征”,表明为慢性肛裂。治疗大部分慢性肛裂患者纠正原发便秘或腹泻,或临床局部用药试验性治疗。保守治疗效果不佳者可以考虑行肛裂切除和(或)内括约肌侧切。急性或初发肛裂可以通过增加纤维和水摄入及温水坐浴来治愈。1.纠正排便异常便秘是肛裂的主要症状之一,也是肛裂形成的主要原因,可通过增加膳食纤维食物或药物补充维生素等方法软化大便,保持大便通畅。大便秘结可加用润肠通便药物,服用益生菌类。2.清洁肛门,坐浴排便后或睡前用1:5000的高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁。3.局部药物治疗(1)止痛类 麻醉药(如利多卡因凝胶)、非甾体类抗炎药物(如双氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等)可以减轻疼痛症状。(2)促裂口愈合类 痔疮膏、重组人表皮生长因子等。(3)硝酸甘油膏局部涂抹 用0.2%硝酸甘油膏涂于肛裂处,2次/d,连用5~8周,该药具有抑制神经递质而起松弛平滑肌、扩张血管的作用,可使内括约肌松弛,肛管压力下降,改善局部血液循环。(3)肉毒杆菌毒素局部注射 小剂量毒素有弱化内括约肌张力的作用。在肛裂旁经外括约肌注入0.1ml稀释的肉毒杆菌毒素,导致化学性去神经作用及局部肌肉麻痹,从而降低肌肉的紧张度。4.扩肛适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。用手指或器械(可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜)扩张肛门,对缓解肛门剧痛有一定效果,但会复发,且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。5.手术治疗适用于有肛裂三联征或非手术治疗无效的慢性肛裂者,常用的术式有肛裂切除术和侧位内括约肌切断术。危害肛裂一般不会癌变, 但如果不及时治疗,创面可发生感染。炎症向肛门内扩散,可引起肛乳头肥大、前哨痔等,如果病情继续进展,还可引起肛窦炎和肛瘘。预防保持轻松愉悦的心态很重要。对便秘的治疗和预防是预防肛裂复发的最重要途径。注意肛门清洁卫生,养成便后及时清洗肛门的卫生习惯,有肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病应及时治疗。做到这些就可有效预防肛裂发生和复发。重要提醒一次典型的肛裂疼痛过程是:疼痛-缓解-高峰-缓解-再疼痛。肛裂检查很简单,不需要特殊设备,在肛肠科门诊即能完成。但要注意,可看,可触,但不要随便用肛镜,避免加重痛苦和肛门撕裂伤。达州市通川区中医院 肛肠科
直肠后间隙脓肿属于肛提肌以上深部脓肿,较为少见。多由肛腺脓肿向后穿破进入直肠后隙引起,也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常是由多种病原菌混合感染引起的。病因多由肛腺脓肿向后穿破进入直肠后间隙引起,也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。中医称为肛痈,其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物,损伤脾胃,湿热内生,下注大肠,蕴阻肛门;或肛门破损染毒,致经络阻塞,气血凝滞而成;或肺肾阴虚,湿热痰浊下注,凝聚肛门,郁久热胜肉腐,发为本病。临床表现症状类似骨盆直肠间隙脓肿,但直肠内有明显直肠坠胀感,骶尾部可产生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。可伴有全身中毒症状,如发热、寒战、全身疲倦不适。检查在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛,肛门指诊时直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。必要时做直肠超声检查或CT检查予以证实。如果发现直肠外肿物,鉴别诊断应考虑骶前囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。诊断1.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数有排尿困难。2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。3.肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿,直肠指检可触及压痛性肿块,直肠内穿刺可抽出脓液。治疗1.非手术治疗①抗生素治疗:可联合选用2~3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素;②温水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。2.手术治疗脓肿切开引流是治疗直肠后间隙脓肿的主要方法,一旦诊断明确,应早期切开引流。需做肛门后深部引流,内口多位于后正中。低位切开高位挂线+胶管引流术结合“双向等压引流”理论,不仅可以达到一次性根治的目的,又能减少痛苦、缩短愈合时间,保护肛门功能及外观,降低术后肛门变形、功能受损甚至大便失禁等风险。预后1.一期愈合发病后应及早切除、通畅引流;准确寻找并处理肛隐窝(即内口)的感染,可达到一期愈合,不形成肛瘘者,无需再次手术。2.多次手术肛瘘分次手术切开排脓后,或一次性根治术未能彻底处理内口,最终形成高位肛瘘者,需再次进行手术。3.全身性感染4.其他如直肠后间隙脓肿导致的全身性感染不能早期及时治疗,最终可引发全身性脓毒血症和败血症,甚至危及生命。诊断及治疗方面的延误(大多数延误1周以上时间)和患有相关疾病(糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害)是引发全身性感染的主要因素。预防保持大便通畅,注意肛门清洁。少食辛辣、肥甘、醇酒等物;生活规律,避免熬夜及过度劳累;积极治疗相关病变,如肛窦炎、直肠炎等;患病后尽早治疗,防止病变范围扩大。达州市通川区中医院 肛肠科
骨盆直肠窝脓肿又称骨盆直肠间隙脓肿,较为少见,但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起,也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起,约占肛周脓肿发病率的2.5%。社会经济地位、肥胖、糖尿病是其重要发病因素。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常由多种病原菌混合感染引起。病因多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起,也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。中医称为肛痈,其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物,损伤脾胃,湿热内生,下注大肠,蕴阻肛门;或肛门破损染毒,致经络阻塞,气血凝滞而成;或肺肾阴虚,湿热痰浊下注,凝聚肛门,郁久热胜肉腐,发为本病。临床表现骨盆直肠间隙位置较深,空间较大,引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状,如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感,便意不尽,排便时尤感不适,常伴有排尿困难。检查会阴部检查多无异常,直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起,有压痛和波动感。经直肠以手指定位,从肛门周围皮肤进针,穿刺抽脓即可确诊。必要时做直肠超声检查或CT检查予以确诊。诊断本病的诊断可依据肛门痛、肛门溢脓、感染中毒症状合并肛周脓肿或内盲瘘及直肠指诊时两侧骨盆直肠间隙饱满为特征。脓肿位置较高,早期有触痛或炎性浸润块(有的位置高,触及不到)并有灼热感;后期肛门指诊可触及肿物并有波动感。治疗1.非手术治疗①抗生素治疗:可联合选用2~3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素;②温水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂或石蜡油以减轻患者排便时的疼痛。2.手术治疗脓肿切开引流是治疗骨盆直肠窝脓肿的主要方法,一旦诊断明确,应尽早切开引流。骨盆直肠窝脓肿病变位置深、范围大,常采用分次手术。低位切开高位挂线+胶管引流术结合“双向等压引流”理论,不仅可以达到一次根治目的,又能减少患者痛苦、缩短愈合时间,保护肛门功能及外观,降低术后肛门变形、功能受损甚至大便失禁等风险。预后1.一期愈合发病后应早期切开、通畅引流。准确寻找并处理肛隐窝(即内口)感染,可达到一期愈合。不形成肛瘘者,无需再次手术。2.肛瘘分次手术切开排脓后,或一次根治术未能彻底处理内口感染,最终形成高位的骨盆直肠瘘者,需再次手术。3.全身性感染骨盆直肠窝脓肿导致的全身中毒症状明显时,如不能及时治疗,最终可引发全身性脓毒血症和败血症,甚至危及生命。诊断及治疗方面的延误(大多数延误时间为1周以上)和患有相关疾病(糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害)是引发全身性感染的主要因素。预防保持大便通畅,注意肛门清洁。少食辛辣、肥甘、醇酒等物;生活规律,避免熬夜及过度劳累;积极治疗相关病变,如肛窦炎、直肠炎等;患病后尽早治疗,防止病变范围扩大。达州市通川区中医院 肛肠科
坐骨直肠窝脓肿又称坐骨直肠间隙脓肿,比较常见,占肛周脓肿发病率的20%~25%。男性多见,多数为20~40岁的青壮年。其特点是起病急、疼痛剧烈,多伴有全身高热症状,脓肿溃破或切开后常形成肛瘘。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常由多种病原菌混合感染引起。别称坐骨直肠间隙脓肿多发群体20~40岁男性常见病因多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成常见症状开始患侧出现持续性胀痛并逐渐加重,然后持续性跳痛,排便或行走时疼痛加剧,排尿困难和里急后重,发热等别称坐骨直肠间隙脓肿就诊科室肛肠科多发群体20~40岁男性常见病因多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成常见症状开始患侧出现持续性胀痛并逐渐加重,然后持续性跳痛,排便或行走时疼痛加剧,排尿困难和里急后重,发热等病因多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成;也可由直肠肛管周围脓肿扩散而成。中医称为肛痈,其病因为过食辛辣肥甘、醇酒等物,损伤脾胃,湿热内生,下注大肠,蕴阻肛门;或肛门破损染毒,致经络阻塞,气血凝滞而成;或肺肾阴虚,湿热痰浊下注,凝聚肛门,郁久热胜肉腐,发为本病。本病也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病(如白血病、淋巴瘤等)、艾滋病等患者易并发本病。临床表现坐骨直肠间隙较大,形成的脓肿大而深,容量为60~90ml。发病时患侧出现持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛,坐立不安,排便或行走时疼痛加剧,可有排尿困难和里急后重。全身感染症状明显,发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显,以后出现肛门患侧红肿,双臀不对称;局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛,甚至波动感。如不及时切开,脓肿多向下穿入肛管周围间隙,再由皮肤穿出,形成肛瘘。感染可以从一侧环形向括约肌间隙、肛提肌上间隙或坐骨直肠间隙的对侧发展,形成复杂的马蹄形脓肿。检查根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊,一般诊断并不难。由于患者感到不适,乙状结肠镜和肛门镜检查可推迟进行。血常规常提示白细胞及中性粒细胞计数有不同程度的增加。对肛周皮肤进行针穿刺抽出脓液可以确诊。必要时可作直肠超声协助诊断,有助于了解感染范围的大小、位置及与肛周肌肉间的关系。诊断根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。治疗1.非手术治疗①抗生素治疗:可联合选用2~3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素;②温水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时的疼痛。2.手术治疗脓肿切开引流是治疗坐骨直肠窝脓肿的主要方法,一旦诊断明确,应早期切开引流,而不应拘于有无波动感,等待脓肿“成熟”使患者忍受不必要的痛苦。目前常用手术方式:①脓肿切开引流术;②脓肿切开根治术;③脓肿一次切开挂线术;④分期手术。坐骨直肠窝脓肿病变范围大,多采用主灶切开对口引流术。该术式结合“双向等压引流”理论,不仅可以达到一次性根治的目的,又能减少患者痛苦、缩短愈合时间,保护肛门功能及外观,降低术后肛门变形、功能受损甚至大便失禁等风险。预后1.发病后应尽早切开、通畅引流。准确寻找并处理肛隐窝(即内口)的感染,可达到一期愈合,不形成肛瘘者,无需再次手术。2.手术不彻底肛瘘未进行规律、及时诊治的患者,脓肿有自行破溃的可能。破溃后脓液流出,局部肿痛及全身发热症状可缓解,但感染范围逐渐局限,最终形成肛瘘。行坐骨直肠窝脓肿引流术而未能彻底处理内口者,也会形成肛瘘,需再次手术。3.全身性感染4.坐骨直肠窝脓肿全身发热症状明显,如不能早期及时治疗,最终可导致全身性脓毒血症和败血症。诊断及治疗方面的延误(大多数延误1周以上时间)和患有相关疾病(糖尿病、肥胖、恶性肿瘤、AIDS、结合及免疫损害)是导致全身性感染的主要因素。预防少食辛辣、肥甘、醇酒等物;生活规律,避免熬夜及过度劳累;积极治疗相关病变,如肛窦炎、直肠炎等;患病后尽早治疗,防止病变范围扩大。达州市通川区中医院 肛肠科
在肛门周围皮下形成的脓肿,为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大,病人全身性感染症状较轻,而局部疼痛剧烈,开始时胀痛,化脓时跳痛,排便时疼痛加剧。局部检查,可发现肛门旁有明显红肿、硬结或触痛,如脓肿已局限成脓,可有波动感。达州市通川区中医院肛肠科雷庆华1 症状2 预防感染的措施症状肛周皮下脓肿 主要是疼痛,最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重,脓肿在肛门前方可发生尿潴留,脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒症状轻,局部肿胀,发红、压痛、有波动感。预防感染的措施1、积极防治其他肛肠疾病,如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗,可以避免和减少肛周感染,脓肿和肛瘘的发生。2、防治便秘和腹泻,对预防肛门直肠周围感染有重要意义,它能避免和减少肛门直肠区的粘膜和上皮组织的损伤或炎症,可降低脓肿与肛瘘的发病率。3、及时治疗可引起肛门直肠周围脓肿的全身性疾病,如溃疡性结肠炎、肠结核、克隆氏病等。4、保持肛门部清洁卫生,勤换内裤,坚持每日便后清洗肛门,对预防感染有积极作用。5、平时积极锻炼身体,增强体质,能增进和改善肛门部血液循环,使局部的抗病能力提高,能预防感染的发生。6、一旦发生肛门直肠周围感染,应及早到正规的医院诊治,并采用有效的抗感染措施,包括全身及局部的治疗,可防止炎症蔓延、扩散,并行肛周脓肿切开引流术。达州市通川区中医院 肛肠科
复杂性肛瘘是指有2个或以上内口或外口,有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。复杂性肛瘘在肛瘘治疗中最为棘手,因其发病的原因和形式多样。病因达州市通川区中医院肛肠科雷庆华1.肛瘘或脓肿的反复感染在感染发生的早期阶段,病灶一般局限于肛周1个间隙,但随着感染加重,脓腔压力增高,感染播散至其他间隙,如向对侧通道扩散会形成马蹄形肛瘘,通常出现在肛门后部或者在前部通过会阴体播散,或向内外括约肌间间隙播散,形成高位瘘和括约肌上瘘。扩散发作越频繁,瘘管的位置就越高,支管也越多,治疗也会更加复杂。2.手术操作不当导致肛瘘复杂化手术治疗肛瘘中由于探查不仔细、人为造成内口或有残余支管等因素都可以造成简单肛瘘复杂化,特别是支管的遗留会导致伤口久不愈合或者愈合后复发,使问题复杂化,且需多次手术,瘢痕的形成也会加重再次手术的难度。3.其他有关疾病的因素复杂肛瘘可由全身系统性疾病引起,如克罗恩病累及肛门导致克罗恩病肛门,肛周多发瘘管;复杂肛瘘也可由局部因素造成,如骶前囊肿继发感染、化脓性汗腺炎,切开引流导致的“肛瘘”,虽反复切开挂线,但伤口仍不能愈合。还有患者因其他系统性疾病而影响伤口愈合,如糖尿病、肿瘤化疗、血液病等,使简单肛瘘长期不能愈合,也是导致复杂肛瘘的原因之一。临床表现1.流脓肛门间歇性或持续性流脓。2.肿痛—般无疼痛感,仅觉肛门口坠胀或坠痛,当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是在排便时疼痛加剧。3.瘙痒由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒,有时可伴发肛周湿疹。4.全身症状若外口暂时闭合,脓液积聚,可出现局部肿痛,并可伴发热,畏寒等全身症状;外口破溃脓水流出后,症状可迅速减轻或消失。有时可因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是在排便时疼痛加剧。检查1.视诊可见破溃外口,外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管,可有分泌物从外口处溢出。2.触诊通过触摸可了解瘘管管道的深浅,走向及内口的位置。高位肛瘘一般不易触及硬性条索。齿线附近内口多可摸到硬结或凹陷。3.肛门镜检查主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓。在治疗中可配合探针检查内口位置。4.染色检查肛内放置一块干纱布,将亚甲基蓝溶液从外口注入,如内口未闭合,则纱布着色,能帮助找到内口的位置。5.磁共振成像检查(MRI)MRI可准确显示肛瘘与内外括约肌、肛提肌的解剖关系及与肛门周围组织的关系,明确肛瘘侵犯内、外括约肌及肛提肌的位置、范围、程度,为肛瘘手术提供指导。诊断根据肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流史及临床表现,结合MRI检查可明确诊断。治疗1.药物治疗复杂肛瘘不能自愈,手术治疗是治疗复杂肛瘘的最有效方法,但在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时,可采取药物治疗暂时缓解症状。(1)外治 用活血消肿止痛洗剂坐浴,外涂金黄膏。(2)使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素,但使用时间一般不要超过一周。(3)中药内服 用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减,伴发热者用仙方活命饮。2.手术治疗复杂肛瘘发病原因和形式多样,因此手术方式也样式繁多,如何合理利用一种或数种方法治疗同一患者,成为手术的关键。手术治疗的原则:①充分探查;②充分引流;③尽可能保存肛门的功能和外观。目前常用手术方式包括:(1)切开术 低位复杂肛瘘是临床最常见的复杂肛瘘,治疗相对简单,后遗症少,治愈率较高。手术方法是用探针查清瘘管走向及内口位置,一次性全部切开瘘管,剔除瘘管管壁及坏死组织,修剪创缘,引流通畅。该手术方法不会损伤肛直环,术后一般不会出现控便功能异常的情况。(2)切除术 多适用于已经纤维化的低位复杂肛瘘。用剪刀从瘘管底部完整游离外壁,将瘘管及内外口一并切除,也将瘘管周围的瘢痕组织切除,直到显露出健康组织。切除的目的是祛除腐肉,利于新肉生长。临床多与切开术联合使用。(3)低切高挂法 适用于高位的复杂肛瘘,此术式虽然会损伤部分括约肌,会有一定肛门畸形率,但治愈率较高,多数复杂肛瘘能彻底治愈,是目前临床一直沿用的经典方法。其特点是肛管直肠环以下部分直接切开,而肛管直肠环以上部分则采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦,具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点,临床应用疗效确切。(4)双向等压引流术 适用于高位的复杂肛瘘及马蹄形肛瘘。该手术采取半切割挂线,先切开内口,向上延伸0.5~1cm,向下延长至肛缘外。用止血钳自切口向高位瘘管上端探查到顶端,在顶端肠壁造口挂线,两端收拢,适当用力打结固定。瘘管腔内放置一根带侧孔的乳胶管并固定,便于术后引流和冲洗。术后7天左右拆除乳胶管。术后10天左右所挂丝线松弛,予以拆除。该方法有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断,在保证疗效的前提下,有效保护了肛门功能。(5)其他手术疗法 近几年随着外科微创观念不断深入,生物科技的创新,生物补片修补内口、生物蛋白胶封堵瘘管等高科技医用生物材料逐步应用于复杂肛瘘的治疗中,有些手术并发症得到一定的控制,但也有新的问题不断产生,对于复杂肛瘘治疗临床医师一直在摸索中前进。预后1.手术的目的是缓解症状,改善生活质量,手术本身或多或少都会导致括约肌的损伤,瘢痕的形成,甚至排气、排便及肛门精细功能的异常。术前评估手术方案对预后尤为重要。2.肛瘘是良性疾病,本身不会给患者带来生命危险,但若患者基础病较多不能耐受手术,不可盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重后果3.复杂肛瘘有一定复发率。合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病的患者,需同时积极治疗原发病以减少复发。预防1.临床医师要提高手术操作技能,避免术中遗留支管及窦道,尽可能一次性彻底清除病灶,提高治愈率。2.养成良好的生活习惯,定时排便,每日排便后坐浴,保持肛门清洁,对预防感染有积极作用。3.积极治疗肛周脓肿及单纯肛瘘,以免延误病情,发展成复杂肛瘘,加大手术难度、延长愈合时间并严重影响肛门功能。达州市通川区中医院 肛肠科
单纯性肛瘘是指肛门旁皮肤仅有一个外口。直通入齿线上肛隐窝之内口者,称为内外瘘,又叫完全瘘;若只有外口而无内口,称为外肛瘘,又叫外盲瘘;若只有内口与瘘管相通,而无外口的,称为内肛瘘,又叫内盲瘘。单纯性肛瘘是肛瘘中发病率最高的一种,可分为低位单纯性肛瘘和高位单纯性肛瘘。低位单纯性肛瘘是仅有一个瘘管、一个内口和一个外口的完全瘘,内口在齿线处,管道通过外括约肌浅部或浅部以下;低位复杂性肛瘘内口在齿线处,管道在外括约肌深层以下,并有支管和空腔,外口和管道两个或两个以上。本病可发生于各种年龄和不同性别,以青壮年男性多见。病因1.肛周脓肿肛周脓肿自行溃破或切开引流后造成。2.直肠肛门损伤外伤、吞咽骨头、金属,肛门体温计,肛门镜检查等损伤肛管直肠,细菌侵入伤口即可引起。3.痔疮、肛裂手术痔疮、肛裂手术后局部感染形成单纯肛瘘。另外肛裂反复感染易并发皮下瘘。4.会阴部手术内痔注射误入肌层或手术后感染,产后会阴缝合后感染,前列腺、尿道手术后感染等,均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。5.结核既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多,高达26.9%,近年来明显下降为4%~10%。主要由吞咽结核杆菌引起,少数也可由血行感染引起。6.溃疡性大肠炎7.克罗恩病克罗恩病伴发肛瘘者高达14%~76%。8.直肠肛管癌直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。9.血行感染糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病,因机体抵抗力降低,常由血行感染引起肛瘘。10.其他淋巴肉芽肿,放射菌病,尾骶骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。临床表现1.流脓肛门间歇性或持续性流脓。2.肿痛—般无疼痛感,仅觉肛门口坠胀或坠痛,当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是在排便时疼痛加剧。3.瘙痒由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒,有时可伴发肛周湿疹。4.全身症状低位单纯性肛瘘一般无全身症状。高位单纯性肛瘘急性期有脓液积聚时可伴有发热、畏寒等全身症状。检查1.视诊可见破溃外口,外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管,可有分泌物从外口处溢出。2.触诊通过触摸可了解瘘管管道的深浅,走向及内口的位置。低位单纯性肛瘘较易触及硬性条索,可触及条索通向肛内。3.肛门镜检查主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓。在治疗中可配合探针检查内口位置。4.染色检查肛内放置一块干纱布,将亚甲蓝溶液从外口注入,如内口未闭合,则纱布着色,能帮助找到内口的位置。5.X线检查自肛瘘外口注入30%~40%的碘油,照相可见瘘管分布,可显示高位肛瘘瘘管情况。6.肛内B超对明确单纯肛瘘的病灶范围与括约肌的关系有较高确诊价值。诊断肛瘘常有肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘的外口。治疗(一)药物治疗单纯肛瘘不能自愈,均需要进行手术治疗,但药物治疗是辅助手术治疗的必备方法。在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时,可采取药物治疗暂时缓解症状。1.外治用活血消肿止痛的洗剂坐浴,外涂金黄膏。2.使用抗生素急性发作期可以使用抗生素,但使用时间一般不要超过一周。辨证论治治疗,可用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减,伴发热者用仙方活命饮。(二)手术治疗部分患者经药物治疗后可出现瘘管暂时性闭合或一过性闭合,当一定诱因刺激后会反复发作,比如饮食辛辣刺激、过度劳累、肠道菌群失调、机体抵抗力下降及自身免疫功能异常等。因此手术是治愈单纯肛瘘最有效的方法。临床常用的手术方式包括:1.切开术适用于临床常见的低位单纯性肛瘘,该方法操作简单,并发症少。手术方法是用探针查清瘘管走向及内口位置,一次性全部切开瘘管,剔除瘘管管壁及坏死组织,修剪创缘,引流通畅。该方手术法不会损伤肛直环,安全有效,治愈率较高。2.低切高挂法适用于高位单纯性肛瘘,是目前临床一直沿用的经典方法。其特点是肛管直肠环以下部分直接切开,而肛管直肠环以上部分则采用挂线法。此方法虽然会损伤部分括约肌,偶也有排便异常发生,但治愈率较高,多数高位单纯性肛瘘能彻底治愈,临床应用疗效确切。预后1.单纯肛瘘术后可存在尿潴留、出血、疼痛等术后并发症,需及时对症治疗。2.部分高位单纯肛瘘患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现肛门畸形,甚至漏气、漏便等情况。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病的患者,需同时积极治疗原发病。4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。预防1.合理饮食,均衡营养,防治便秘和腹泻,避免肠道菌群失调的发生,对预防肛瘘形成有重要意义。2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎,以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。3.养成良好的生活习惯,定时排便,每日排便后坐浴,保持肛门清洁,对预防感染有积极的作用。达州市通川区中医院 肛肠科